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Chapitre 1 : Le cadre théorique et méthodologique
1. Définition du retour d'expérience
1.1. Introduction
1.2. Présentation des différentes formes de REX
1.2.1. Le REX outil d'aide à la correction de pannes techniques
1.2.2. Le REX source d'information des bases de données statistiques
1.2.3. Le REX outil de collecte d'information sur les processus d'exploitation
1.2.4. Le REX outil d'identification de précurseurs[...]

Chapitre 1 : Le cadre théorique et méthodologique
1. Définition du retour d'expérience
1.1. Introduction
1.2. Présentation des différentes formes de REX
1.2.1. Le REX outil d'aide à la correction de pannes techniques
1.2.2. Le REX source d'information des bases de données statistiques
1.2.3. Le REX outil de collecte d'information sur les processus d'exploitation
1.2.4. Le REX outil d'identification de précurseurs
1.2.5. Le REX outil d'analyse critique des situations de crise
1.2.6. Le REX source de progrès dans l'action et la formation
1.2.7. Le REX outil d'aide à la jurisprudence
1.2.8. Le REX source de progrès des organisations
2. Le rôle du REX dans la prévention des risques
2.1. Évolution du retour d'expérience
2.2. Les niveaux de gravité
2.3. Maîtriser les risques : une démarche de progrès
2.4. Exemples de REX (Challenger et Three Miles Island )
3. Les pratiques de retour d'expérience : exemples concrets
3.1. Dans le parc nucléaire d'EDF
3.2. Dans l'industrie chimique
3.3. Dans la compagnie Air France KLM
3.4. Dans l'armée de terre
3.5. Conclusion
4. Le cadre de référence du REX source de progrès des organisations
4.1. Risques de dommages et risques de crises
4.1.1. Les risques de dommages
4.1.2. Les risques de crises
4.2. L'apprentissage organisationnel
4.3. L'arbre des causes et des conséquences
4.4. Le modèle de Reason et la « défense en profondeur »
4.5. La représentation du déroulement d'un événement ou d'une crise
5. Apports du REX à la maîtrise des risques et à la prévention des crises
5.1. Pour garder la mémoire
5.2. Pour renforcer les liens entre acteurs
5.3. Pour identifier les pistes de progrès
5.4. L'apport du REX dans le cadre des exercices de gestion des crises
5.4.1. Apprendre le savoir-faire par des exercices
5.4.2. L'observation de l'exercice : une autre source d'apprentissage
6. La mise en place d'un REX source de progrès pour les organisations
6.1. Mettre en place un REX dans une organisation
6.2. Un besoin de formalisme et de méthode
6.2.1. Dans la recherche de l'information
6.2.2. Pour accéder à l'expertise et à l'expérience de chacun
6.2.3. Pour le partage et le retour vers les acteurs
6.3. Adapter la méthode de retour d'expérience aux circonstances
6.4. Prendre en compte les contraintes temporelles
6.5. Favoriser la pratique du REX
6.5.1. Les pratiques à favoriser
6.5.2. Les pratiques à éviter
6.5.3. Les obstacles à combattre
6.6. Conclusion
Chapitre 2 : Mise en oeuvre de la méthodologie REXAO
1. Mise en place d'une organisation de retour d'expérience
1.1. Désignation du chef de projet REX
1.2. Sensibilisation des acteurs participant au REX
1.2.1. Premier cercle d'acteurs du REX : les collecteurs d'information
1.2.2. Second cercle d'acteurs du REX : les détenteurs d'information
1.2.3. Relations avec les autres démarches de REX
1.3. Quand mettre en place le REX ?
2. Description de la méthodologie REXAO
2.1. Présentation des objectifs de la méthodologie
2.2. Sélection du niveau de REX et du format des documents associés
2.2.1. Degré de gravité
2.2.2. Degré de nouveauté
2.2.3. Grille de sélection du type de REX
2.3. Présentation des trois formalismes de REX
2.3.1. Niveau 1 : fiche d'événement
2.3.2. Niveau 2 : note de synthèse d'événement
2.3.3. Niveau 3 : rapport de gestion d'événement
2.4. Analyse des informations collectées pour un REX de niveau 3
2.4.1. Construction et validation du corpus de connaissances
2.4.2. Les thèmes d'analyse : l'exemple des crises de sécurité civile
2.4.3. Les réseaux d'acteurs et l'organisation réelle
2.5. Restitution aux acteurs : la réunion plénière du REX de niveau 3
2.6. Valorisation et diffusion des connaissances issues du REX
2.6.1. Valorisation des connaissances
2.6.2. Diffusion des enseignements des REX dans les services de l'État
3. Le retour d'expérience sur les accidents et les crises
3.1. Préparation à l'organisation du retour d'expérience
3.2. Collecte des informations pendant le déroulement de l'événement
3.3. Détermination du niveau de REX à réaliser
3.4. Collecte des données et des connaissances a posteriori
3.4.1. REX de niveau 1 : fiche d'événement
3.4.2. REX de niveau 2 : note de synthèse d'événement
3.4.3. REX de niveau 3 : informations complémentaires
4. Le retour d'expérience sur les exercices
4.1. Mise en oeuvre d'un retour d'expérience sur un « exercice de crise »
4.1.1. Collecte des données et des connaissances
4.1.2. Les observateurs et leurs missions
4.2. La participation de l'autorité judiciaire dans les exercices
5. Exemple d'application dans un service public : la DDSV
5.1. La mise en reuvre de la collecte et l'analyse de l'expérience
5.1.1. Rappel des objectifs de la méthode REXAO
5.1.2. Les acteurs et les utilisateurs de la méthodologie
5.2. Le cas illustré : gestion d'une alerte « Listéria »
5.2.1. Contexte de l'alerte sanitaire
5.2.2. Fil conducteur et cycles élémentaires
5.3. Étape d'analyse des risques : les événements redoutés
5.4. Mise en oeuvre pratique de la capitalisation de l'expérience
5.4.1. La sélection des événements à traiter par le REX
5.4.2. La base de données
5.4.3. Consultation de la base de données
5.5. Une structuration en plusieurs niveaux
6. Conclusion
Chapitre 3 : Techniques de mise en oeuvre
1. Représentation des situations redoutées (REX de niveau 2)
2. Conduite d'interview (REX de niveau 3)
3. Analyse des récits (REX de niveau 3)
3.1. Les cycles de décision
3.2. Les cycles d'événement
3.3. Les cycles de décision hypothétiques
3.4. Le fil conducteur du récit
4. Conduite de réunion plénière (REX de niveau 3) : la « réunion miroir »
5. Les supports de représentation
5.1. La fiche événement: REX de niveau 1
5.2. La note de synthèse d'événement : REX de niveau 2
5.3. Le rapport de gestion d'événement : REX de niveau 3